DUBIOUS DIAGNOSIS

Der Krieg gegen "Prädiabetes" könnte ein Segen für die Pharmaindustrie sein - aber ist es eine gute Medizin?

Von Charles PillerMar. 7, 2019, 14:00 Uhr


Die zentralen Thesen

Ein fragwürdiger Zustand

Umfassende Diagnose In den Jahren 2004 und 2010 erweiterte die American Diabetes Association (ADA) den Blutzuckerspektrum, der als Anzeichen für Prädiabetes gilt, und schuf in den USA Millionen potenzieller Patienten. Die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten haben gemeinsam mit ADA Alarm geschlagen und den Zustand als ersten Schritt in Richtung auf offenen Diabetes geschildert.

Geringes Risiko Prediabetes schadet von sich aus kaum oder gar nicht, und weniger als 2% der Prediabetiker im ADA-Bereich erkranken jedes Jahr an Diabetes. Viele Studien weisen darauf hin, dass die üblichen Behandlungen für Prädiabetes, Ernährung und Bewegung bei den meisten Menschen wenig dazu beitragen, das Diabetes-Risiko weiter zu senken.

Starke Medizin Die Industrie entwickelt derzeit mindestens 10 Wirkstoffklassen gegen Prädiabetes. ADA listet auch bestehende Medikamente gegen Diabetes und Gewichtsverlust als Optionen für Menschen mit Prädiabetes auf, und Ärzte verschreiben sie themoff label. label Viele dieser Medikamente können schwerwiegende Nebenwirkungen haben.

Geldspuren ADA und einige seiner Berater, die sich mit Arzneimitteltherapien gegen Prädiabetes befasst haben, erhalten umfangreiche finanzielle Unterstützung von Pharmaunternehmen. Die Organisation und ihre Berater geben an, dass die Zahlungen ihre Empfehlungen nicht beeinflusst haben.

Die häufigste chronische Erkrankung nach Adipositas, an der 84 Millionen Amerikaner und mehr als 1 Milliarde Menschen weltweit leiden, wurde als Schlagwort für die Öffentlichkeitsarbeit geboren. Im Jahr 2001 wandte sich der PR-Chef der American Diabetes Association (ADA) an Richard Kahn, den damaligen Chief Scientific and Medical Officer der Gruppe, und bat ihn um Hilfe bei einem ärgerlichen Problem, erinnert sich Kahn. ADA brauchte ein Pech, um selbstgefällige Ärzte und die Öffentlichkeit davon zu überzeugen, eine leichte Erhöhung des Blutzuckers ernst zu nehmen, was auf ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes hindeuten könnte. Angesichts des abstrusen Namens der Erkrankung, der beeinträchtigten Glukosetoleranz und des Mangels an Symptomen war es nicht einfach, den Alarm auszulösen.

Kahn lud ein halbes Dutzend Vordenker zu einem Brainstorming in eine Cafeteria des National Institutes of Health in Bethesda, Maryland, ein. Umgeben von hungrigen Bundesangestellten, die viele von den mit der Diabetes-Epidemie verbundenen fetthaltigen Lebensmitteln und zuckerhaltigen Getränken genossen, landeten sie auf einem damals noch wenig gebrauchten Begriff, der Patienten und Ärzte in Aktion zu versetzen schien: Prädiabetes.

"Wir sind gleich nach dem Mittagessen ins ADA-Büro zurückgekehrt und haben mit der Umstellung begonnen. Innerhalb relativ kurzer Zeit haben wir" gestörte Nüchternglukose "und" gestörte Glukosetoleranz "beseitigt und ersetzt" "Diabetes" in all unserer Literatur ", sagt Kahn. Bald wurde der Begriff in den Sorgfaltsstandards der Gruppe in Arlington, Virginia, verankert, die allgemein als die Bibel des Diabetes angesehen werden. ADA und die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) in Atlanta erklärten den Krieg gegen Prädiabetes, wobei Ann Albright, von 2005 bis 2009 Vorstandsmitglied der ADA, die Anklage leitete. Die beiden Gruppen bezeichneten Prädiabetes als einen ersten Schritt auf dem Weg zu Diabetes, der zu Amputationen, Erblindung und Herzinfarkt führen kann.

Prävention ist in der Medizin in der Regel ein unlegiertes Gut. Aber in diesem Fall argumentieren andere Diabetes-Spezialisten, dass medizinische und epidemiologische Daten allenfalls eine schwache Unterstützung für zunehmend bedrohliche Vorhersagen von Diabetes liefern. "Niemand hat sich damals wirklich gedacht, wie" prädiabetes "für all diese menschen ist?" sagt Kahn, der ADA 2009 verließ und jetzt an der Universität von North Carolina in Chapel Hill ist. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf (Schweiz) und andere medizinische Behörden haben Prädiabetes als diagnostische Kategorie abgelehnt, weil sie nicht davon überzeugt sind, dass dies routinemäßig zu Diabetes führt oder bestehende Behandlungen viel Gutes bewirken. John Yudkin, Diabetesforscher und emeritierter Professor für Medizin am University College London, beschreibt die bedrohlichen Warnungen vor Prädiabetes von ADA und CDC als "Panikmache".

Dennoch hat ADA, eine gemeinnützige Organisation, die Forschung finanziert, Behandlungsstandards herausgibt und das Bewusstsein der Öffentlichkeit schärft, ihre Definition von Prädiabetes schrittweise erweitert, um mehr Menschen einzubeziehen. "Die Öffentlichkeit muss jetzt wissen, dass in den Vereinigten Staaten jeder Dritte möglicherweise einen Aspekt von Glukoseanomalien aufweist", sagt William Cefalu, der derzeitige wissenschaftliche und medizinische Leiter von ADA. "Ein großer Prozentsatz - insbesondere in ausgewählten ethnischen Gruppen - hat möglicherweise eine erhöhte Chance oder eine höhere Rate, sich [zu Diabetes] zu entwickeln."

CDC ist dem Beispiel von ADA gefolgt, weil "sie in den USA die wichtigsten Standards für die Gesundheitsfürsorge setzen", schrieb Albright in einer Stellungnahme an die Wissenschaft . (Albright lehnte Interviewanfragen ab, und die CDC erlaubte Edward Gregg, Albrights Top-Epidemiologe, keinen Kommentar zu dieser Geschichte.) In der Vergangenheit haben Albright und CDC wiederholt gesagt, dass 15% bis 30% der unbehandelten Patienten mit Prädiabetes innerhalb von 5 Jahren zu Diabetes fortschreiten Jahre - eine Behauptung, die Krankenhäuser, Berufsverbände sowie lokale und staatliche Gesundheitsämter begrüßt und bekannt gemacht haben. Sie trat von dieser Zahl zurück und antwortete auf eine Frage der Wissenschaft : "Wir verwenden diese Aussage nicht mehr, um das Risiko zu charakterisieren." Tatsächlich zeigen die CDC-eigenen Daten einen Fortschritt von Prädiabetes zu Diabetes von weniger als 2% pro Jahr oder weniger als 10% in 5 Jahren. (Andere Studien zeigen noch langsamere Raten.)

Das Bestreben, Prädiabetes zu diagnostizieren und zu behandeln, ist mit Kosten verbunden. Wenn ihnen mitgeteilt wird, dass sie die Krankheit haben, sind viele Menschen mit psychischen und finanziellen Belastungen konfrontiert, um sie zu beheben. ADA, CDC und andere Gruppen haben Milliarden von Dollar für Forschungs-, Bildungs- und Gesundheitsverbesserungsprogramme ausgegeben, die sich nach Ansicht von Kritikern im Allgemeinen auf Gewichtsverlust und Bewegung konzentrieren. Kahn bringt es mit rhetorischer Stumpfheit auf den Punkt: Unzählige öffentliche Gelder für solche Präventionsprogramme auszugeben "hat fast die gleiche Wirkung, als würde man es in einem Feuer verbrennen ... insgesamt ist es eine schreckliche Geldverschwendung."

Um den Blutzucker zu senken, hat ADA zunehmend aggressive Maßnahmen wie verschreibungspflichtige Medikamente befürwortet - ein Vorstoß, der die Anklage wegen Interessenkonflikten aufwirft. Die Wissenschaft hat herausgefunden, dass die Gruppe und ihre Experten, die eine aggressive Behandlung von Prädiabetes fördern, große Beträge von Diabetes-Medikamentenherstellern akzeptieren. Bisher wurden keine Medikamente speziell für Prädiabetes zugelassen, was bedeutet, dass sich Ärzte darauf beschränken, Diabetes-Medikamente oder andere Medikamente "off-label" zu verschreiben, um die Erkrankung zu behandeln. Aber Pharmaunternehmen testen Dutzende von Medikamenten gegen Prädiabetes in der Hoffnung, einen potenziellen weltweiten Markt von Hunderten von Millionen Menschen zu erschließen.

Angesichts der Lawine fragwürdiger Ausgaben und der Welle der Angst, die sie ausgelöst hat, sagt Kahn nun, dass er den Tag verrechnet, an dem er für den Begriff Prädiabetes geworben hat, und nennt ihn "einen großen Fehler".

Unbeabsichtigte Krankheit

ADAs aktuelle Definition von Prädiabetes wurde 2009 geboren, nachdem die Gruppe zusammen mit der Europäischen Vereinigung für Diabetesstudien (EASD) und der International Diabetes Federation (IDF) ein Expertengremium einberufen hatte, um die Forschung zu einem diagnostischen Blutzuckertest zu überprüfen. A1c. Es verbessert sich gegenüber früheren Tests, da es kein Fasten erfordert. Hämoglobin A1c ist eine Form des Proteins der roten Blutkörperchen, das an Glucose gebunden ist. Sein Wert gibt den durchschnittlichen Blutzucker einer Person in den letzten 3 Monaten an. Das Expertengremium forderte, dass Personen mit A1c-Werten von 6% oder mehr für präventive Interventionen in Betracht gezogen werden sollten. Aber es lehnte den Begriff Prädiabetes einstimmig ab und besagte, dass prädiabetische Patienten schließlich an Diabetes erkranken und alle anderen nicht - "beides ist nicht der Fall".

ADA ging in die entgegengesetzte Richtung. Es behielt die Laufzeit bei und senkte seine Prädiabetes-A1c-Schwelle von 6, 1% auf 5, 7% - ein Schritt, den seine beiden Partner im Expertenbericht nie begrüßt haben. Laut Cefalu sprechen Hinweise für eine niedrigere Zahl, da Prädiabetes ein "Kontinuum des Risikos" darstellt und höhere A1c-Werte eine aggressivere Behandlung rechtfertigen. Der neue A1c-Standard von ADA in Kombination mit der Einführung eines ähnlich breiten Standards für einen anderen Blutzuckertest vor einigen Jahren führte allein in den USA zu etwa 72 Millionen potenziellen neuen Prädiabetes-Patienten - und könnte bei weltweiter Akzeptanz Hunderte von Millionen mehr schaffen.

Einer dieser Amerikaner war Nance Yuan, eine in Los Angeles, Kalifornien, ansässige Chirurgin. Im Jahr 2018, inmitten einer anspruchsvollen Karriere, beschloss Yuan, einige ihrer Eier einzufrieren, falls sie später ein Baby haben wollte. Eine Blutuntersuchung vor dem Eingriff führte zu unerwünschten Nachrichten: Prädiabetes. Ihr Ergebnis war grenzwertig, so dass sie normalerweise nur aufgefordert worden wäre, ihre Ernährung zu verbessern und mehr Sport zu treiben. Im Lichte ihrer Pläne zur Eiernte verschrieb Yuans Gynäkologin auch Metformin, ein Medikament, das häufig Patienten mit ausgewachsenem Diabetes verabreicht wird.

"Es war ein kleiner Schock", sagt der schlanke 34-jährige Arzt. "Ich betrachte Metformin als etwas, auf dem übergewichtige Patienten mittleren Alters stehen." Die Einnahme der Droge für nur ein paar Monate gab Yuan Empathie für ihre eigenen Patienten, die Medikamente nicht wie vorgeschrieben einnehmen. "An zufälligen Tagen bekam ich diese schrecklichen Nebenwirkungen und fühlte mich sehr krank", sagt sie. Selbst an guten Tagen fügte die Diagnose ihrem Leben einen Anflug von Angst hinzu.

In langjährigen Interviews und öffentlichen Äußerungen hat Albright darauf hingewiesen, dass solche Ängste angebracht sind. Sie hat Prädiabetes als einen außer Kontrolle geratenen Zug beschrieben. Die Patienten gehen "auf die Klippe zu", sagte sie auf einer medizinischen Konferenz im Jahr 2016. Die Medien haben weithin und mit geringer Skepsis berichtet, dass Prädiabetes im Sinne von ADA und CDC eine ernsthafte Gesundheitsbedrohung darstellt. Sogar Nutrition Action, ein beliebter Newsletter, der ausgefallene gesundheitsbezogene Aussagen entlarvt, stellte Diabetes als die Spitze eines Eisbergs dar, unter dem sich der Prädiabetes-Gigant versteckt.

Alarmierende Zunahme

Mit der Ausweitung der Prädiabetes-Definition ist die Zahl der potenziellen Patienten in den Vereinigten Staaten laut Schätzungen der Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention (CDC) stark angestiegen. Diabetes-Behörden wie die American Diabetes Association (ADA) listen nun Arzneimitteloptionen für diese Patienten auf.

Guam 2001 2003 2013 2007 2009 2011 2019 100 75 50 Millionen von Menschen 25 0 ADA beginnt, leicht erhöhten Blutzucker als „Prädiabetes“ zu bezeichnen. Prädiabetes wurde erstmals in den ADA-Behandlungsstandards erwähnt. ADA beginnt, Metformin für einige Prädiabetes-Patienten zu empfehlen. Internationale Experten lehnen das Prädiabetes-Label als wissenschaftlich nicht zutreffend ab. ADA beginnt, andere Diabetes-Medikamente für Prädiabetes vorzuschlagen. Prediabetes Diabetes Laut ADA können Medikamente zur Gewichtsreduktion auch für Prediabetes in Betracht gezogen werden. CDC übernimmt erweiterte ADA-Definition von Prädiabetes. 2004 2010 2005 ADA erweitert Prädiabetes-Definition basierend auf dem Nüchternblutzuckertest. CDC übernimmt erweiterten ADA-Standard. ADA behält das Prädiabetes-Label bei und erweitert die Definition mithilfe des „A1c“ -Bluttests.
(GRAFIK) N. DESAI / WISSENSCHAFT ; (DATA) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION; US-ZENTREN FÜR KRANKHEITSBEKÄMPFUNG UND -VORBEUGUNG; D. NATHAN, DIABETES CARE, 32, 1327 (2009)

Die erweiterte Definition von Prädiabetes hat weitreichende Veränderungen in der medizinischen Landschaft ausgelöst. Das Budget der CDC für die Diabetes-Prävention stieg von 66 Millionen US-Dollar im Jahr 2010 auf 173 Millionen US-Dollar im Jahr 2017 - ein Anstieg um 123 Prozent in konstanten US-Dollar. (Gleichzeitig sank das Budget der Agentur für die Krebsprävention.) Viele Menschen, bei denen Prädiabetes diagnostiziert wurde, suchen häufiger Ärzte auf, um Blutzuckertests durchzuführen und sich über Ernährung und Bewegung zu beraten. Und eine große Vermarktungsmöglichkeit hat sich eröffnet. Die Unternehmen haben die Food and Drug Administration (FDA) unter Druck gesetzt, ein Gütesiegel für Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel wie Kaffee, Milchprodukte und Zuckerersatzstoffe zu beantragen, das ihrer Meinung nach zur Vorbeugung von Diabetes beitragen kann. Eine Heimindustrie von speziellen Fitness-Trainern entstand, um eine Vielzahl von besorgten Prädiabetes-Patienten zu bedienen.

Mehrere Unternehmen richten sich an Prädiabetes-Patienten, um kontinuierliche Blutzuckermessgeräte zu verkaufen, die am Körper befestigt sind und Daten an Smartphones übertragen. Marktanalysten gehen davon aus, dass die Hersteller der Geräte, die jährlich Tausende von Dollar kosten können, allein in den USA in den nächsten 12 Jahren 25 Millionen Kunden gewinnen könnten, mit Aussicht auf einen viel größeren globalen Markt, einschließlich China. Einfachere Glukosetester für zu Hause, wie sie beispielsweise in Fingersticks verwendet werden, sind ein Angebot für Rasierer und Klingen. Ein Einsteigermodell kostet bei Amazon nur 11, 55 US-Dollar, erfordert jedoch Teststreifen. Kürzlich schrieb ein Arzt und Ernährungsberater in Psychology Today, dass Glukosetests nach jeder Mahlzeit die höchste medizinische Notwendigkeit für jedermann seien - unabhängig von der Gesundheit oder dem Blutzuckerzustand.

Im Zuge des Marktwachstums stehen einzelne Patienten und die gesamte Gesellschaft vor einem hohen Preis. Im Jahr 2014 warnte die ADA, da sie ihre eigene Rolle bei der Ausweitung des Patientenpools nicht bemerkte, vor "alarmierenden" US-amerikanischen Prädiabetes-Ausgaben von schätzungsweise 44 Milliarden US-Dollar im Jahr 2012 (das letzte Jahr, für das Daten verfügbar sind) - etwa 1, 6% der gesamten Gesundheitsversorgung Kosten und 74% höher als 2007. Auch wenn das eine Übertreibung ist, sind die Kosten zum Teil erheblich und steigen.

Laut Cefalu sind kostengünstigere Interventionen erforderlich, doch er beschreibt viele aktuelle Programme als kosteneffizient und als medizinische und moralische Notwendigkeit. In einem kürzlich erschienenen Artikel über Diabetes-Prävention berief er sich auf die Kriegserklärung von Winston Churchill: "Es hat keinen Sinn zu sagen: 'Wir geben unser Bestes.' Es muss dir gelingen, das Notwendige zu tun. "

Wissenschaftliche Konflikte

Viele Wissenschaftler stellen jedoch die Notwendigkeit in Frage, Prädiabetes nach ADA-Definition zu identifizieren und zu behandeln. Alle befürworten gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung und sagen, dass ein wesentlich erhöhter Glukosespiegel zu Diabetes führen kann. Die Forscher streiten sich jedoch über entscheidende Fragen: Wie oft und wie schnell entwickelt sich Prädiabetes zu Diabetes? Verursacht Prädiabetes selbst Schaden, insbesondere wenn der durchschnittliche Glukosespiegel einer Person am unteren Ende des von ADA definierten Testergebnisspektrums liegt?

Auf der einen Seite stehen CDC und ADA, mächtige Finanzhüter und Meinungsführer. ADA-Fachzeitschriften sind die einflussreichsten auf diesem Gebiet, und die beiden Organisationen finanzieren einen Großteil der landesweiten Forschung und Programme zur Diabetesprävention. Auf der anderen Seite stehen die Behörden für Volksgesundheit und Grundversorgung, darunter die WHO, das britische National Institute for Health and Care Excellence, EASD und IDF. Diese Gruppen verwenden den Begriff Prädiabetes entweder nicht oder betonen ihn nicht, und sie raten normalerweise nur dann zur Behandlung, wenn sich der Blutzuckerspiegel dem von offenem Diabetes nähert.

Forscher, die der ADA-Definition skeptisch gegenüberstehen, weisen auf eine umfassende Überprüfung von 103 Studien durch die Cochrane Library in London im Jahr 2018 hin, aus der hervorgeht, dass die meisten Menschen, die sich als Prädiabetiker qualifizieren, in keinem der untersuchten Zeiträume zu Diabetes gelangen. Menschen, die Fortschritte machen, beginnen normalerweise am oberen Ende des ADA-Prädiabetes-Testbereichs. In der Überprüfung wurde auch festgestellt, dass Studien mit Personen, die als Prediabetiker eingestuft wurden, häufig Gewicht, Alter und körperliche Aktivität nicht berücksichtigen, was sich ebenso auf die Glukose auswirken kann wie auf täglichen Stress, Entzündungen und andere Faktoren. Nach der Überprüfung kehrten bis zu 59% der Prädiabetes-Patienten über einen Zeitraum von 1 bis 11 Jahren ohne jegliche Behandlung zu normalen Blutzuckerwerten zurück.

"Ärzte sollten bei der Behandlung von Prädiabetes vorsichtig sein, da wir nicht sicher sind, ob dies mehr Nutzen als Schaden zur Folge hat", folgerten die Cochrane-Autoren, "insbesondere wenn dies auf globaler Ebene erfolgt."

Kahn fügt hinzu, dass selbst Menschen, deren erhöhter Blutzucker zu Diabetes führt, nur langsam Fortschritte machen. "Wenn Sie alle drei bis fünf Jahre nach Diabetes suchen, geht es Ihnen gut", sagt er. Prediabetes selbst erhöht nicht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder andere Komplikationen von Diabetes, sagt der frühere ADA-Präsident Mayer Davidson, ein Arzt, der derzeit an der Medizinischen und Naturwissenschaftlichen Universität von Charles R. Drew in Los Angeles arbeitet.

Um den Wert einer aggressiven Behandlung zu belegen, zitieren ADA und CDC eine wegweisende klinische Studie zu Prädiabetes, die Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS), die im Jahr 2002 begonnen hat und noch Daten sammelt. Es wurde vom Nationalen Institut für Diabetes und Verdauungs- und Nierenerkrankungen gesponsert und von Forschern an 25 Zentren im ganzen Land durchgeführt. Fast 3000 Patienten mit prädiabetischem Syndrom waren zufällig in drei Gruppen eingeteilt. Man erhielt intensive Diät- und Bewegungsinterventionen, man nahm Metformin und eine Kontrollgruppe bekam keine. Weniger Menschen in den Behandlungsgruppen erkrankten über 6 Jahre an Diabetes - 5, 3% pro Jahr in der Lifestyle-Gruppe und 6, 4% in der Metformin-Gruppe, verglichen mit 7, 8% in der Kontrollgruppe, berichteten DPPOS-Wissenschaftler im Jahr 2009 in The Lancet .

Die Patienten der Studie wurden auf der Grundlage eines heute nur noch selten verwendeten Glukosetoleranztests ausgewählt, dessen Ergebnisse nicht mit denen des heute gebräuchlicheren A1c übereinstimmen. Im Durchschnitt waren die untersuchten Personen weniger gesund als die meisten Menschen im Rahmen der ADA-weiten Definition von Prädiabetes und hatten einen Blutzuckerspiegel nahe der Schwelle des Diabetes. Die Stichprobe wies auch ethnische Gruppen auf, die für Diabetes anfälliger sind. Für Kritiker wie Yudkin werfen diese Merkmale der Studie Zweifel auf, ob die Ergebnisse eine Behandlung aller mit Prädiabetes diagnostizierten Personen rechtfertigen.

Ärzte sollten bei der Behandlung von Prädiabetes vorsichtig sein, da wir nicht sicher sind, ob dies mehr Nutzen als Schaden bringt.

Cochrane-Bibliothek

David Nathan, Diabetesspezialist an der Harvard Medical School in Boston und Vorsitzender der DPPOS-Forschungsgruppe, erklärte Science, dass die Forscher eine Kohorte mit relativ hohem Risiko ausgewählt hätten, um eine überschaubare / erschwingliche Population über einen realistischen Zeitraum von zu untersuchen Zeit." Die Daten, fügte er hinzu, zeigten Behandlungsvorteile für alle ethnischen Gruppen.

Dennoch versagten 38% der Lifestyle-Behandler nach nur 6 Monaten bei der Einhaltung des strengen Behandlungsschemas. Dies geschah trotz teurer, intensiver medizinischer, psychologischer und körperlicher Unterstützung, die Community-basierte Programme nicht bieten können. Henry Kahn (kein Verwandter von Richard Kahn), ein ehemaliger CDC-Arzt, der 2018 aus Albrights Mitarbeitern ausschied, sagte, das DPPOS habe gezeigt, dass "die Wirksamkeit - ich will nicht sagen, die Wirksamkeit - Diabetes hinauszuschieben" sehr intensive und teure Ausbildung für eine ausgewählte Gruppe. " Er sagt, die Relevanz der DPPOS-Ergebnisse für die reale Welt sei unklar.

Richard Kahn geht weiter. "Es gab noch nie eine Studie, die gezeigt hat, dass eine Bevölkerung über mehr als ein paar Jahre hinweg ausreichend Gewicht verlieren und abnehmen kann, um Diabetes auf lange Sicht zu verhindern. Niemals. Auf keinen Fall." Gojka Roglic, eine Ärztin, die für das Diabetes-Programm der WHO verantwortlich ist, sagt, dass die Prädiabetes-Definition von ADA die Anzahl der Risikopersonen trotz des Fehlens einer "vorbeugenden Intervention, die nachweislich bei Personen wirkt, die anhand dieser Kriterien identifiziert wurden", drastisch erhöht.

Cefalu räumt ein, dass "es ein anderer Ansatz in der realen Welt ist. Es gibt viele zusätzliche Hürden - sozioökonomische Bedenken, Finanzen, Einhaltung, Compliance." Aber er und Albright sagten der Wissenschaft, das DPPOS habe gezeigt, dass Änderungen des Lebensstils im Prinzip Diabetes verzögern oder verhindern können. "Wir müssen Wege finden, um sicherzustellen, dass diese Programme [erfolgreich] sind", sagt Cefalu.

Das DPPOS hat bisher noch nicht berichtet, ob Änderungen des Lebensstils oder Metformin-reduzierte Herzkrankheiten und Schlaganfälle - die wichtigsten Komplikationen bei ausgewachsenem Diabetes - die Mortalität hatten jedoch keine Auswirkungen auf diese Interventionen. Frauen in der Kontrollgruppe hatten mehr mikrovaskuläre Veränderungen - in winzigen Blutgefäßen -, die möglicherweise Augen, Nieren und Nerven schädigen können als diejenigen in der Lifestyle-Interventionsgruppe. Dieser Effekt war jedoch statistisch kaum signifikant, und das gegenteilige Muster trat bei Männern auf. "Wenn nach 15 Jahren Nachsorge die Rate der Augen-, Nieren- und Nervenschäden in allen drei Gruppen genau gleich ist", sagt Yudkin, "dann werden 2000 Menschen ohne Nutzen behandelt."

Laut Cefalu haben Forscher in anderen Studien einen Zusammenhang zwischen einem durchschnittlichen Blutzuckerspiegel im Bereich von ADA-Prädiabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen viele Jahre später festgestellt. Viele der Studien waren jedoch Beobachtungsstudien, die auf medizinischen Unterlagen beruhten, und solche Studien gelten im Allgemeinen als schwächer als kontrollierte Studien wie die DPPOS. Die meisten Studien zeigten keinen Schaden bei statistisch signifikanten Werten.

Cefalu und Albright zitierten ein anderes Papier - eine chinesische Langzeitstudie über Menschen mit Prädiabetes, die 2014 in The Lancet veröffentlicht wurde -, in dem Albright sagte, dass "Änderungen des Lebensstils die kardiovaskulären Ergebnisse verbesserten". Nach 23 Jahren fanden die Forscher insgesamt weniger Todesfälle und weniger kardiovaskuläre Todesfälle als in der Kontrollgruppe. Aber die Studie war klein, nur 577 Personen, und der Nutzen war geringfügig signifikant und wurde nur für Frauen gesehen.

Drogenoptionen

Während der wissenschaftliche Streit brodelt, bemühen sich die Pharmaunternehmen, die Nachfrage zu befriedigen, die durch die ADA-Prädiabetes-Definition entsteht. Das föderale Register ClinicalTrials.gov listet Humantests für mehr als 100 Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und andere Mittel gegen Diabetes auf, einschließlich Geräten wie Magenbändern. Drogenhersteller, ADA und andere haben Versuche für mindestens 10 Klassen von Drogen finanziert.

Bisher hat die FDA kein Medikament oder Gerät für Prädiabetes zugelassen. Die Zulassungsfristen sind nach wie vor unklar, da die Agentur noch keine klaren therapeutischen Ziele definiert hat, sagt Todd Hobbs, US-amerikanischer Medizinbeauftragter von Novo Nordisk, einem führenden Diabetes-Arzneimittelhersteller mit Sitz in Bagsværd, Dänemark. "Verzögert es Patienten mit normaler Glukose, an Prädiabetes zu erkranken? ... Ist es ein geringerer Prozentsatz von Menschen mit Prädiabetes, die in einem definierten Zeitraum an Typ-2-Diabetes erkranken?" er fragt. Hobbs sagt, dass die FDA schließlich einige Kriterien auswählen wird. Prediabetes "ist bereits ein wichtiges Thema, und die Adipositas-Epidemie treibt dies eindeutig an", sagt er. "Es wird sich sicherlich nur noch mehr konzentrieren."

In der Zwischenzeit können Ärzte Prädiabetes mit einer steigenden Anzahl von nicht zugelassenen Medikamenten behandeln - die meisten davon sind für Diabetes oder Adipositas zugelassen. Im Jahr 2007 begann die ADA, Metformin als relativ sichere, kostengünstige Langzeitoption für Prädiabetes-Patienten mit anderen Risikofaktoren für Diabetes, wie zum Beispiel Fettleibigkeit, zu empfehlen. Dann, im Jahr 2013, hat ADA gemeinsam mit anderen Befürwortern der aggressiven Diabetes-Prävention die Liste leistungsfähigerer und kostspieligerer Arzneimitteloptionen erstellt.

Laut Cefalu rät ADA immer noch davon ab, ein Medikament außer Metformin gegen Prädiabetes zu nehmen. Aber seit 2013 haben die ADA-Standards für die Behandlung eine Reihe von Diabetes- und Adipositas-Medikamenten aufgelistet, die laut Angaben die Häufigkeit von Diabetes bei Prädiabetikern senken können. Die ADA fordert die Ärzte nachdrücklich auf, "Kosten, Nebenwirkungen und mangelnde Wirksamkeit" zu berücksichtigen, rät jedoch nicht von der Verschreibung der Medikamente ab, wie dies in der Vergangenheit der Fall war.

Die Einnahme eines Arzneimittels zur Vorbeugung von Dingen, für die Sie dieses Arzneimittel einnehmen würden, erscheint mir nicht intuitiv.

Gojka Roglic, Weltgesundheitsorganisation

Einige Ärzte probieren neue Arzneimitteloptionen auf der ADA-Liste aus. Zum Beispiel wurden in einer Beobachtungsstudie 2018 in The Lancet 222 Prädiabetes-Patienten in einer Gemeinschaftspraxis in Südkalifornien untersucht, die im Durchschnitt am sehr niedrigen Ende der A1c-Skala von ADA - kaum prädiabetisch - getestet wurden. Sie erhielten einen Cocktail aus zwei oder drei Diabetes-Medikamenten. Ihr Blutzucker nahm im Durchschnitt leicht ab.

Jedes Medikament gegen Prädiabetes müsste wahrscheinlich jahrelang, vielleicht ein Leben lang, eingenommen werden, so dass ein derart bescheidener Nutzen gegen die potenziellen Schäden einer kontinuierlichen Behandlung abgewogen werden muss. Mehrere von ADA und anderen beschriebene Optionen für Prädiabetes bergen ernste Gefahren. Pioglitazon, ein Medikament zur Senkung des Blutzuckers, das von der in Tokio ansässigen Takeda Pharmaceutical Company unter dem Markennamen Actos entwickelt wurde, trägt auf seinem Etikett eine "Black-Box" -Nebenwirkung, die vor dem Risiko einer Herzinsuffizienz warnt. Das Medikament kann auch das Risiko für Knochenbrüche und Krebs erhöhen. Exenatide (gebrandmarktes Bydureon von AstraZeneca aus Cambridge, Großbritannien), das den Blutzucker senkt und den Appetit unterdrückt, hat eine Black-Box-Warnung für Schilddrüsenkrebs. Liraglutid (von Novo Nordisk als Victoza verkauft) warnt auch vor potenziell tödlichen Nebenwirkungen.

Laut Yudkin spiegelt die zunehmende Betonung von Medikamenten gegen Prädiabetes teilweise ein falsches Gefühl der Dringlichkeit in Bezug auf die Gesundheitsrisiken wider. Auch Roglic von der WHO bezweifelt, dass die Vorteile der Einnahme eines Diabetesmedikaments gegen Prädiabetes die Risiken überwiegen. "Es scheint nicht intuitiv zu sein, ein Medikament einzunehmen, um etwas zu verhindern, für das Sie dieses Medikament einnehmen würden. Die Argumentation ist etwas verdreht."

Finanzielle Konflikte

Der Vorstoß zur medikamentösen Behandlung von Prädiabetes findet in einem von finanziellen Interessenkonflikten geprägten Umfeld statt. Seit Jahren kritisieren Ethiker ADA wegen finanzieller Abhängigkeit von Diabetes-Medikamentenherstellern. In den letzten Jahren hat ADA jährlich 18 bis 27 Millionen US-Dollar von Pharmaunternehmen erhalten, darunter viele Spenden in Höhe von 500.000 bis 1 Million US-Dollar pro Jahr. Die Gruppe erhält jährlich bis zu 500.000 US-Dollar von mehr als einem Dutzend anderer Unternehmen auf dem Diabetes- und Prädiabetes-Markt, darunter Hersteller von Konsum- und Medizinprodukten, Testlabors, Versicherungsunternehmen und Drogendealer.

Das American College of Physicians hat kürzlich die Richtlinien zur Behandlung von Diabetes und Prädiabetes von mehreren Behörden überprüft und jeweils auf finanzielle Interessenkonflikte mit Arzneimittelherstellern geprüft. Die Konflikte von ADA wurden als die extremsten eingestuft. Ein ADA-Vertreter schrieb in einer E-Mail an Science, dass seine Geldgeber keinen Einfluss auf das "Endergebnis" der Arbeit von ADA haben.

STEPHAN SCHMITZ

Viele prominente Ärzte, die heute Medikamente gegen Prädiabetes empfehlen, haben in den letzten Jahren auch hohe Zahlungen von Unternehmen erhalten, deren Umsatz durch solche Vermerke beeinträchtigt werden könnte. Die Wissenschaft hat einen Teil dieser Vergütung dokumentiert, indem sie Daten von Mitte 2013 bis 2017 in Open Payments untersuchte, einer föderalen Datenbank, in der das Geld erfasst wird, das Drogen- oder Gerätehersteller klinischen Fachleuten für Beratung, Unterrichtsgebühren, Reisen und andere Zwecke zur Verfügung stellen. Die Datenbank zeigt auch Mittel an, die über ihre Forschungseinrichtungen übertragen wurden.

Ralph DeFronzo, Endokrinologe am Health Science Center der Universität von Texas in San Antonio und Mitautor von Behandlungsrichtlinien für die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) und das American College of Endocrinology (ACE), ist einer der einflussreichsten Diabetes-Forscher. Seine Artikel über den breiteren Einsatz von Medikamenten gegen Prädiabetes, einschließlich der südkalifornischen Studie in The Lancet, wurden mehr als 3000 Mal zitiert. DeFronzo erhielt von Diabetes-Medikamentenherstellern ungefähr 5 Millionen US-Dollar, einschließlich 1, 3 Millionen US-Dollar an Gebühren, die direkt an ihn für Beratung, Beratung und Reisen gezahlt wurden. Etwa die Hälfte der Gesamtkosten entfiel auf Arzneimittel, die er für einige Prädiabetes-Patienten als wirksam bezeichnete, wie Pioglitazon, Exenatid und Liraglutid. DeFronzo wollte sich nicht dazu äußern, ob diese Einnahmen seine Ansichten beeinflusst haben könnten.

Viele Ärzte, die die 2018 ADA-Standards für die Behandlung von Prädiabetes verfasst haben und die den Ärzten empfehlen, die gleichen drei Medikamente zu verschreiben, erhielten ebenfalls hohe Summen von den Arzneimittelherstellern. Sieben der 14 ADA-Experten erhielten zwischen Mitte 2013 und 2017 zwischen 41.000 und 6, 8 ​​Millionen US-Dollar von Herstellern von Diabetes-Medikamenten oder möglichen Prädiabetes-Medikamenten oder -Geräten. Die Zahlungen betrafen Beratung, Reisen und Forschung und umfassten im Durchschnitt 276.000 USD für persönliche Gebühren.

Guillermo Umpierrez, Mitglied des ADA-Standards-Gremiums und Endokrinologe an der Emory University in Atlanta (er war auch Mitglied des AACE-ACE-Gremiums), erhielt laut Open Payments in diesem Zeitraum die meisten Einnahmen: 6, 8 Millionen US-Dollar - darunter etwa 6 Millionen US-Dollar 123.000 US-Dollar für Beratung und Reisekosten. Ungefähr 5, 3 Millionen US-Dollar kamen von den Herstellern von Medikamenten in den Klassen, die ADA jetzt als Optionen für Prädiabetes, für die Erforschung oder Beratung von Medikamenten in diesen Klassen empfiehlt. Umpierrez teilte Science mit, dass er plant, einige Zahlen in Open Payments zu bestreiten, was manchmal Fehler beinhaltete, aber er gab keine Details an. Umpierrez sagte, die Zahlungen der Pharmaunternehmen hätten ihn nicht beeinflusst.

Laut ADA handelt es sich nicht um Interessenkonflikte, die durch Arzneimittelhersteller finanzierte Forschungsgelder, Gelder, die vor dem Jahr der Erstellung der Richtlinien eingegangen sind, oder Zahlungen unter 10.000 US-Dollar betreffen. Selbst nach diesen engen Kriterien waren laut ADA 41% der Autoren der Pflegestandards in den letzten 5 Jahren in Konflikt geraten. Die Gruppe kann von solchen Diskussionsteilnehmern verlangen, dass sie sich von Diskussionen oder Abstimmungen zurückziehen. In den letzten zwei Jahren hat dies jedoch keiner getan.

John Ioannidis, Arzt und Experte für evidenzbasierte Medizin an der Stanford University in Palo Alto, Kalifornien, nennt Prädiabetes ein klassisches Beispiel dafür, wie klinische Leitlinien von Gruppen wie ADA die Kosten für die Gesellschaft zum Nutzen von Fachärzten und Pharmaunternehmen erhöhen können . "Sie haben eine Kombination aus zwei Kräften. Eine besteht darin, die Definition von Krankheit zu erweitern und mehr Menschen als krank oder behandlungsbedürftig einzustufen. Und die direkte Bestätigung spezifischer Interventionen, bei denen [Richtlinienautoren] direkte Interessenkonflikte bestehen mit ", sagt er. "Es ist wirklich sehr besorgniserregend."

Die erweiterte Prediabetes-Definition von ADA ist ein finanzieller Gewinn für Ärzte, Unternehmen, die Labortests durchführen, Pharmaunternehmen, Geräte- und App-Entwickler, Kliniken und Krankenhäuser, sagt Victor Montori, Diabetes-Kliniker an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. "Die Menschen, die verlieren, sind die Menschen, die von einem gesunden Menschen zu einem Patienten werden. Jetzt haben sie die kranke Rolle. Sie müssen sich Vorsorgeuntersuchungen, Tests und Behandlungen unterziehen", was oft mit erheblichen Kosten verbunden ist.

Ich glaube einfach nicht, dass wir [Diabetes verhindern], indem wir jeden gesunden Menschen zum Patienten machen.

Victor Montori, Mayo-Klinik

Yuan, die in der Chirurgie lebende Patientin, ließ ihre Eier nach einigen Monaten Behandlung mit Prädiabetes einfrieren. Mit großer Erleichterung brach sie die Einnahme von Metformin ab - was laut einigen Diabetes- und Fruchtbarkeitsexperten eine Überbehandlung in ihrer Situation war. Die Diagnose und Verschreibung des Prädiabetes verbleibt jedoch in ihrer Krankenakte, was sich auf ihre zukünftigen Versicherungsprämien auswirken könnte. Andere Personen, bei denen eine Prädiabetes-Diagnose gestellt wurde, stehen vor größeren Herausforderungen: Einer kürzlich durchgeführten Studie zufolge erstattet Medicare beispielsweise nur einen kleinen Teil der Kosten für sein eigenes Diabetes-Präventionsprogramm.

Das Versicherungsproblem ist ein Anzeichen dafür, was passiert, wenn ein grenzwertiges medizinisches Testergebnis "medizinisiert" wird und viele grundsätzlich gesunde Menschen in gestresste Patienten verwandelt, sagen Kritiker der ADA-Prädiabetes-Definition. "Siebzig bis 80% von ihnen werden niemals an Diabetes erkranken. Ist es also unnötiger Stress?" fragt Davidson, der ehemalige ADA-Präsident.

Viele öffentliche Gesundheitsorganisationen glauben, dass ein vorwiegend klinischer Ansatz zur Diabetesprävention unwirksam ist. Die WHO beispielsweise befürwortet gesellschaftsweite Lösungen, die auf die gesundheitlichen Auswirkungen der sozialen Schichtung und auf das Scheitern der Stadtplanung abzielen. It endorses laws that help reduce consumption of sugary drinks and unhealthy foods.

A 2011 study in JAMA examined health outcomes in women living in stressful, low-income housing projects who had been randomized into three groups: One got a voucher for better housing and help moving, one a voucher for moving to any area without help, and a control group got neither. Women who got the most housing assistance suffered the least obesity and diabetes—over 20 years, about 15% had become diabetic, compared with 20% in the control group.

"None of those people got advice on lifestyle changes. None got advice on dietary changes or activities. None got diabetes drugs, " Montori says. Diabetes can and should be prevented, he says. "I just don't think we do that by making every healthy person a patient."

Jia You and Meagan Weiland contributed reporting. This story was supported by the Science Fund for Investigative Reporting. If you want to contribute to similarly ambitious investigations, please give a tax-deductible gift to the fund today.