Brasilien wird Milliarden von im Labor gezüchteten Mücken freigeben, um Infektionskrankheiten zu bekämpfen. Wird es funktionieren?

Brasilien wird Milliarden von im Labor gezüchteten Mücken freigeben, um Infektionskrankheiten zu bekämpfen. Wird es funktionieren?

Von Kelly ServickOct. 13, 2016, 9:00 Uhr

BRASILIEN Jeden Samstagmorgen geht Maria do Carmo Tunussi von Tür zu Tür und bittet ihre Nachbarn, ihre Häuser und Höfe nach Blumentöpfen, Eimern und verstopften Dachrinnen abzusuchen - alles, was Wasser sammeln und Mücken eine Brutstätte bieten könnte. Tunussi ist seit 17 Jahren ein kommunaler Gesundheitsberater in der örtlichen Klinik in CECAP / Eldorado, einem Distrikt mit etwa 5000 Einwohnern in der kleinen Stadt Piracicaba, 2 Stunden nordwestlich von São Paulo, Brasilien. Sie hat viele Stöße des von Mücken übertragenen Dengue-Virus gesehen, die Fieber, Übelkeit und qualvolle Gelenkschmerzen verursachen. Die Aufgabe fühlt sich manchmal sinnlos an. "Sie entfernen die Brutstätte eines Tages und am nächsten Tag ist es zurück", sagt sie. "Es hört nie auf."

Letzten April war CECAP das erste Viertel in Piracicaba, das etwas Neues ausprobierte - ein Mückenbekämpfungsinstrument, von dem Tunussi glaubt, dass es nicht nur Dengue-Fieber beseitigt, sondern auch verhindert, dass das Zika-Virus Einzug hält. Das Werkzeug ist OX513A a Stamm von transgenen Aedes aegypti- Mücken, die entwickelt wurden, um die Population durch Weitergabe eines tödlichen Gens an ihre Nachkommen zu reduzieren.

In Florida steckt eine geplante Veröffentlichung von Oxitec, dem Unternehmen hinter den Insekten, im öffentlichen Widerstand. Aber hier in Piracicaba scheinen nur wenige Einwohner ein Auge auf die kleinen Mückenwolken zu werfen, die auf der langsamen Morgenroute aus dem Fenster des Oxitec-Lieferwagens fallen.

Das mag daran liegen, dass Dengue-Fieber hier so häufig vorkommt. Das Virus hat im vergangenen Jahr in Brasilien etwa eineinhalb Millionen und in Piracicaba zwischen Juli 2015 und Juli 2016 mehr als 1600 Menschen infiziert. Die Panik über die Ausbreitung des Zika-Virus hat das Interesse an Lösungen über Pestizide hinaus nur verstärkt, was nicht alles ist Dies wirkt gegen A. aegypti und das Entfernen von Brutstätten, was trotz Tunussis Bemühungen Jahr für Jahr schwierig ist. So ist es nicht verwunderlich, dass Oxitec 7 Jahre nach der Markteinführung der weltweit ersten gentechnisch veränderten Mücke (GM-Mücke) Brasilien als Standort für ein größeres Scale-up ausgewählt hat. Es wird von kleinen Pilotprojekten wie dem in der CE-GAP zu geplanten Releases übergegangen, die Zehntausende von Menschen betreffen.

In der Tat entwickelt sich Brasilien zu einem Testfeld für maßgeschneiderte Mücken. Etwa 600 Kilometer östlich, in den Küstenstädten Niterói und Rio de Janeiro, befindet sich ein weiterer Mückenstamm im Labor. Diese von einer gemeinnützigen Organisation namens Eliminate Dengue gezüchtete Pflanze ist mit einem Bakterium namens Wolbachia pipientis infiziert, das sie vor einer Infektion mit Dengue, Zika, und einem dritten Virus namens Chikungunya schützt.

Die meisten Wissenschaftler sind zuversichtlich, dass beide Mückenstämme sicher für Mensch und Umwelt sind. Beide Projekte unterscheiden sich jedoch grundlegend in ihren wissenschaftlichen Ansätzen und Finanzierungsmodellen. Ob beides tatsächlich zu einer Verringerung der durch Mücken übertragenen Krankheitsraten führen kann, ist noch offen. Und wenn sich beides als effektiv erweist, werden Brasilien und viele andere Entwicklungsländer vor einer weiteren Frage stehen: Ist es wirtschaftlich sinnvoll, Milliarden von Mücken zu kaufen und freizugeben?

Genetisch veränderte Mückenlarven im brasilianischen Oxitec-Labor. Paulo Friedman

Der brasilianische Hauptsitz von Oxitec in der Industriestadt Campinas stinkt nach feuchtem Fischfutter, mit dem Mückenlarven gefüttert werden. Hier kann das Unternehmen etwa 4 Millionen Mücken pro Woche durch den Lebenszyklus leiten: von einem aschigen Pulver aus Eiern über sich windende graue Larvenstränge bis hin zu dichten schwarzen Puppen von der Größe von Reiskörnern und schließlich herumfliegenden Erwachsenen, die in Plastik herumhüpfen Wannen von der Größe von Entnahmebehältern.

Dies ist ungefähr die 200. Generation von Nachkommen einer einzelnen Mücke, die vor 14 Jahren in einem Labor der Universität Oxford im Vereinigten Königreich erzeugt wurde, wo der Genetiker Luke Alphey und sein Team ein neues Gen in Insektenembryonen einführten. Es kodiert für ein als Transkriptionsaktivator bekanntes Protein, das die Expression anderer Gene durch Bindung an DNA und bestimmte an der Transkription beteiligte Proteine ​​steuert. Das von Oxitec verwendete Gen tTAV (Tetracyclin-repressible Transkriptionsaktivator-Variante) soll die Expression von noch mehr tTAV in einer tödlichen Rückkopplungsschleife fördern .

Wie der Prozess Mücken tötet, ist nicht ganz klar; Das überschüssige tTAV-Protein kann die Proteinproduktionsmaschinerie der Zelle binden. "Es verursacht im Grunde genommen genetisches Chaos und der Organismus stirbt", sagt Al Handler, Insektengenetiker am US-Landwirtschaftsministerium in Gainesville, Florida.

Oxitec-Mücken, die das tödliche Gen tragen, wachsen mit Tetracyclin auf, einem Antibiotikum, das die tTAV- Aktivität blockiert und sie am Leben erhält. Männer, die keine Menschen beißen, werden in Städten freigelassen, wo sie sich mit wilden Frauen paaren. Ihre Nachkommen akkumulieren schnell das tödliche Protein und die große Mehrheit stirbt vor der Reife.

Alphey konzentrierte sich zum Teil auf A. aegypti, weil es der Hauptüberträger von Dengue-Fieber ist, einem großen globalen Gesundheitsproblem. Obwohl Malaria eine größere Belastung darstellt, wird es von mehreren Anopheles- Arten übertragen, was die genetische Kontrolle erschwert. Aedes lässt sich auch leichter aufziehen, gibt es bei geringen Bevölkerungsdichten, die sich leichter abbauen ließen, und ist laut Alphey im Vergleich zu anderen Mücken mit Maßnahmen wie Bettnetzen schwerer zu kontrollieren.

Auch die Auswahl von Aedes machte geschäftlich Sinn. Es ist in Ländern mit mittlerem Einkommen wie Brasilien weit verbreitet, die es sich möglicherweise leisten könnten, das neue Produkt zu bewerten und zu regulieren und es schließlich zu kaufen. Alphey gründete im Jahr 2002 ein Unternehmen, das von privaten Risikokapitalunternehmen und Oxford unterstützt wurde. Im vergangenen Jahr hat der US-amerikanische Synthesebiologie-Gigant Intrexon Corporation Oxitec für 160 Millionen US-Dollar gekauft.

Oxitec hat in Feldversuchen in Ländern, in denen die Aufsichtsbehörden mit Versuchsfreigaben einverstanden waren, wissenschaftliche Erkenntnisse und ein Geschäftsmodell erstellt. Das erste auf den Kaimaninseln im Jahr 2009 war der Welt größtenteils unbekannt, bis Oxitec die Ergebnisse mitteilte, und es wurde kritisiert, dass das Unternehmen einen gentechnisch veränderten Organismus auf den Markt gebracht hatte, ohne die Öffentlichkeit angemessen zu konsultieren. Die Ergebnisse waren jedoch ermutigend: Oxitec berichtete über eine Verringerung der Mückenpopulation um etwa 96% in dem winzigen Freisetzungsgebiet von 0, 16 Quadratkilometern.

Oxitec hat auch Feldtests in Panama und Malaysia durchgeführt und in Brasilien durch eine akademische Zusammenarbeit mit der Universität von São Paulo und der gemeinnützigen Forschungseinrichtung Moscamed Wurzeln geschlagen. Zwischen 2011 und 2013 setzte das Team Oxitec-Mücken in drei Stadtteilen im nordöstlichen Bundesstaat Bahia frei. In allen drei Ländern wurde ein Bevölkerungsrückgang von mindestens 90% verzeichnet.

Mücken reparieren, um Krankheiten zu bekämpfen

Im Labor gezüchtete Mücken, die in Brasilien von Oxitec und Eliminate Dengue getestet wurden, sollen unsichere Nachkommen haben oder Krankheitserreger blockieren.

K. Sutliff / Wissenschaft

Aber die Zusammenarbeit war steinig. Oxitec stellte die Stechmücken und ihr Fachwissen zur Verfügung, aber die Finanzierung für Veröffentlichungen und die Datenerfassung stammte hauptsächlich von Bahia, und die Kollaborateure stritten sich darüber, wie stark das Unternehmen an der Untersuchung beteiligt sein sollte. Eine unabhängige Bewertung des Produkts wäre wertvoller gewesen, sagt Margareth Capurro, Biochemikerin an der Universität von São Paulo. "Wir haben ein Jahr lang gekämpft, weil sie erste und letzte Autoren sein wollten." Andrew McKemey, Leiter des Oxitec-Außendienstes in Abingdon, UK, sagt, dass die Wissenschaftler des Unternehmens zu Recht in die Papiere einbezogen wurden, die sie mitproduzierten.

Die Bahia-Ergebnisse haben Oxitec geholfen, die Genehmigung der brasilianischen Nationalen Technischen Kommission für Biosicherheit für die kommerzielle Freisetzung von Mücken zu erhalten. Sie beeindruckten auch Pedro Mello, Piracicabas Gesundheitsminister. Mellos Büro im achten Stock eines städtischen Gebäudes überblickt eine florierende Innenstadt mit roten Ziegeldächern und einer neuen Oxitec-Werbetafel: "Die freundlichen Mücken kommen im zentralen Piracicaba-Viertel an." Während er das Projekt erklärt, kritzelt Mello Zahlen auf Druckerpapier und setzt seine Punkte mit Unterstrichen. Dann zerknittert er hastig die Blätter.

Dies ist keine akademische Zusammenarbeit; Die Abteilung von Mello investiert in eine mögliche Lösung für das Moskito-Problem der Stadt. Da Oxitec noch keine Marktfreigabe von der brasilianischen National Health Surveillance Agency hat, werden die Zahlungen der Stadt als "Beitrag" zum Projekt eingestuft. Die Veröffentlichungen begannen letztes Jahr in CECAP und werden nun auf 10 Stadtteile in der Innenstadt mit einer Fläche von 12 km 2 und fast 60.000 Einwohnern ausgeweitet.

Um dies zu ermöglichen, errichtet Oxitec eine neue Anlage vor den Toren der Stadt, in der bis Herbst etwa 30 Millionen Mücken pro Woche produziert werden sollen. Die Produktion am Standort Campinas soll dann auf das 30-fache der derzeitigen Produktion ansteigen. Das geht weit über das hinaus, was Oxitec für Piracicaba benötigt, sagt Glen Slade, Direktor der brasilianischen Tochtergesellschaft des Unternehmens in Campinas. Slade sagt, er befinde sich in "fortgeschrittenen Gesprächen" mit anderen Kommunen.

Das Ziel hier ist nicht, Mücken zu töten. Es soll verhindern, dass Menschen infiziert werden, krank werden und sterben.

Thomas Scott, Epidemiologe und Insektenökologe, University of California, Davis

Wenn sich Oxitec-Mücken auf einer Selbstmordmission befinden, handelt es sich bei Eliminate Dengue-Mücken um Missionare, die die wild lebenden Mückenpopulationen nicht auslöschen, sondern umwandeln sollen. An einem Nieselregenmorgen in der Niterói-Favela von Jurujuba breitet sich das Forscherteam über Hänge aus zerbröckelndem Beton aus, um die Eifreigabebehälter aufzufüllen, zu deren Aufnahme sich etwa 130 Haushalte hier bereit erklärt haben. Die weißen Plastikwannen verbergen sich wie übergroße Ostereier - unter Treppenhäusern, neben Haustüren, in einer Nische hinter einem Stapel Sperrholz und alten Fahrradteilen.

Die Erwachsenen, die aus den Kübeln entkommen, tragen Wolbachia, einen Parasiten, von dem angenommen wird, dass er in etwa 60% aller Insektenarten auf natürliche Weise vorkommt. Erst im Jahr 2005 haben die Forscher das Bakterium dazu überredet, sich in A. aegypti niederzulassen. Dann entdeckte der Mitbegründer von Eliminate Dengue, der medizinische Entomologe Scott O'Neill von der Monash University in Melbourne, Australien, dass mit Wolbachia infizierte Moskitos, die mit Dengue oder Chikungunya versetztes Blut fütterten, mit einer viel geringeren Wahrscheinlichkeit positiv auf das Virus getestet wurden (und übertragen wurden) es) als Kontrollen. Anfang des Jahres berichteten Forscher der Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz), dem nationalen Institut für öffentliche Gesundheit, das mit Eliminate Dengue in Brasilien zusammenarbeitet, über ähnliche Ergebnisse mit Zika.

Die Forscher vermuten, dass der Parasit mit dem Virus um begrenzte Ressourcen in Mückenzellen konkurriert. Wolbachia kann auch das Immunsystem seines Wirtes aktivieren und ihm helfen, nachfolgende Infektionen zu bekämpfen. Da Wolbachia nur über Eier an die Nachkommen weitergegeben wird, müssen die Weibchen, die beißen können, freigesetzt werden, um es zu verbreiten. Aber wegen des Bakteriums stellen die Weibchen kein Übertragungsrisiko dar, sagt O'Neill.

Eliminate Dengue hat in mehr als 40 Gebieten in Australien, Vietnam, Indonesien, Kolumbien und Brasilien Mücken freigesetzt, die größtenteils durch Zuschüsse der Bill & Melinda Gates Foundation finanziert wurden. Studien haben gezeigt, dass sich der Parasit über einen Zeitraum von 10 bis 20 Wochen bis zur "Fixierung" ausbreiten kann und mindestens 5 Jahre in der Bevölkerung verbleibt. Dengue eliminieren zielt darauf ab, eine Mückenpopulation dauerhaft zu verändern und weiterzumachen - ein wesentlicher Unterschied zu Oxitecs Lösung, die Jahr für Jahr angewendet werden müsste, damit die Bevölkerung nicht zurückprallt. Beide Ansätze haben jedoch nur lokale Auswirkungen. Wolbachia verbreitet sich nicht viel über das Gebiet hinaus, in dem es entfesselt ist.

Brasilien ist eines von mehreren Ländern, in denen Eliminate Dengue eine Ausweitung der Freisetzungen in städtischen Gebieten testet. Es hat zu unerwarteten Herausforderungen geführt. Wenige Wochen nach der ersten Freilassung konnte Fiocruz 'Luciano Moreira einen Rückgang der mit Wolbachia infizierten Mücken verzeichnen. Es stellte sich heraus, dass der Laborstamm, der noch nie Insektiziden ausgesetzt war, gegen sie so viel weniger resistent war als wilde Mücken, dass er im stark besprühten Freisetzungsbereich nicht mithalten konnte. Das Team verbrachte 3 Monate damit, Labormücken mit wilden Mücken zu überqueren.

Eine weitere Komplikation: Bestimmte Stadtteile, in denen möglicherweise zukünftige Veröffentlichungen veröffentlicht werden, werden vom Drogenhandel dominiert. Einer von ihnen in Niter i zu besuchen, fühlte sich "wie etwas aus einem Science-Fiction-Film" an, sagt O'Neill. "Wir mussten unsere Fenster herunterklappen, damit die Leute uns im Auto sehen konnten, als wir einfuhren. Es gab ein Pferd mit einem großen Schnitt an der Seite, das für Transportzwecke und Einschusslöcher in allen Wänden in Bodennähe verwendet wurde, " er sagt. "Wenn wir das Projekt dort erfolgreich implementieren können, können wir es meiner Meinung nach nahezu überall auf der Welt implementieren."

In der brasilianischen Produktionsstätte von Oxitec trennen Techniker männliche von weiblichen Mückenlarven. © Paulo Freidman

Die sich abzeichnende Frage für beide Projekte ist einfach: Verringern diese krankheitsbekämpfenden Mücken tatsächlich die Krankheit? "Das Ziel hier ist nicht, Mücken abzutöten. Es soll verhindern, dass Menschen infiziert werden, krank werden und sterben", sagt Thomas Scott, Epidemiologe und Insektenökologe an der University of California in Davis. Bisher gibt es keinen Beweis dafür, dass dies bei beiden Ansätzen der Fall ist. Es mag intuitiv erscheinen, dass weniger infektiöse Mücken weniger Infektionen bedeuten, aber nur wenige A. aegypti könnten ausreichen, um Krankheiten über eine anfällige Population zu übertragen, sagt Scott.

Im Juli veröffentlichte Oxitec Zahlen, aus denen hervorgeht, dass die Dengue-Fälle in CECAP im Vergleich zum Vorjahr um 91% von 133 auf 12 gesunken sind. Der Rest der Gemeinde verzeichnete nur eine Verringerung um 52%. Aber Scott merkt an, dass Dengue-Ausbrüche episodisch sind: "In einer Stadt kann es zu einer Epidemie kommen, in der nächsten zu keiner Übertragung, und im nächsten Jahr kann sie umgedreht werden."

Das letzte Wort zur Wirksamkeit käme aus Studien, in denen die Krankheit von Bewohnern von Stadtvierteln überwacht wird, die randomisiert Moskitos erhalten oder als Kontrolle fungieren. Diese beiden Gruppen sind von Natur aus undicht, weil die Menschen mobil sind. Das bedeutet, dass solche Studien umfangreich und kostspielig sein müssen, um aussagekräftig zu sein. Im März befand eine von Scott geleitete Arbeitsgruppe der Weltgesundheitsorganisation, dass die Strategien von Oxitec und Eliminate Dengue einer "sorgfältig geplanten Pilotentwicklung" würdig seien, forderte jedoch umfangreiche epidemiologische Studien.

Eliminate Dengue hat bereits eine Wirksamkeitsstudie in Yogyakarta, Indonesien, durchgeführt, in der die Krankheitsraten in 24 Gebieten mit jeweils etwa 14.500 Personen erfasst werden, von denen die Hälfte Wolbachia- Mücken erhalten wird. Ein Netzwerk von Kliniken in der ganzen Stadt testet seit über 2 Jahren kontinuierlich Dengue-Fieber. In Vietnam ist eine noch größere Studie in Planung. Währenddessen beauftragt Oxitec unabhängige Experten, eine Studie zu entwerfen, die vorläufig für 2018 geplant ist.

Langfristig könnten beide Arten von modifizierten Mücken ihre Grenzen verlieren, da der Evolutionsdruck eine Resistenz entweder gegen das tödliche Gen von Oxitec oder gegen die Virusbekämpfungskräfte von Wolbachia hervorrufen könnte.

Alles, was Sie im öffentlichen Sektor tun, birgt Risiken. Aber ich denke immer noch, dass das größte Risiko darin besteht, Menschen sterben zu lassen, ohne ihnen irgendwelche Alternativen zu geben.

Pedro Mello, Gesundheitsminister von Piracicaba

Auch wenn einer der Mückentypen oder beide erfolgreich sind, bleibt das Problem der Kosten bestehen. Nicht jede Gemeinde in Brasilien wird sich Mücken leisten können, was neue Fragen aufwirft, sagt Fred Gould, Insektengenetiker an der North Carolina State University in Raleigh. "Es gibt eine ganze Frage der Gerechtigkeit: Wer bekommt diese Mücken und wer nicht? Wer bekommt Zika und wer nicht?"

Die Fiocruz-Anlage stellt wöchentlich etwa 40.000 mit Wolbachia infizierte Mücken her, um etwa 300 Freigabecontainer zu versorgen. Eine neue Anlage wird jedoch eine Kapazität von etwa 12 Millionen pro Woche haben. Eliminate Dengue konnte keine Schätzung der aktuellen Kosten in Brasilien vorlegen, zielt jedoch darauf ab, diese auf 1 USD pro Person oder weniger zu senken.

Die Mücken von Oxitec sind derzeit teurer. Die Erweiterung von Piracicaba wird die Stadt über einen Zeitraum von zwei Jahren rund 1, 1 Millionen US-Dollar kosten - etwa 10 US-Dollar pro Person in dem behandelten Gebiet -, wovon etwa die Hälfte aus dem vorhandenen Budget zur Bekämpfung von Mücken stammen wird. Oxitec selbst zahlt noch mehr, sagt Slade, aber es ist noch zu früh, um zu sagen, wie viel die Mücken kosten werden, wenn sie in einem viel größeren Maßstab aufgezogen werden. "Nur wenn Sie die Ärmel hochkrempeln und eine Fabrik bauen, wissen Sie, was Sie kosten."

Der Plan von Oxitec, die Mücken zu verkaufen, bevor die epidemiologischen Beweise vorliegen, macht einigen Wissenschaftlern zu schaffen. "Das sind gute Verkäufer", sagt der Populationsgenetiker Jeffrey Powell von der Yale University. "Sie gehen raus und sprechen mit den Menschen in verschiedenen Ländern und sagen: 'Wir haben diese magische Kugel.'" Und die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Freisetzung von Mücken ist ein schwerwiegender wirtschaftlicher Nachteil, fügt der molekulare Entomologe Marcelo Jacobs-Lorena von der Johns Hopkins University hinzu in Baltimore, Maryland. "Es ist ein ewiger Vorschlag", sagt er. "Das ist vielleicht gut für das Unternehmen, aber vielleicht nicht so gut für die gesamten Kontrollbemühungen."

Für Slade zeigen die dramatischen Bevölkerungsrückgänge bereits, dass der Ansatz von Oxitec weitaus besser funktioniert als Pestizide, die ebenfalls einen "ewigen Vorschlag" darstellen. "Ich persönlich akzeptiere das nicht, ohne [eine epidemiologische Studie] haben wir nicht den Beweis, dass dies das beste Werkzeug ist", sagt er.

Community-Mitglieder beobachten mit Wolbachia infizierte Mücken im brasilianischen Labor von Eliminate Dengue. Peter Ilicciev / Fiocruz

Irgendwann werden andere Alternativen zum Tragen kommen. Im Labor von Margareth Capurro in São Paulo säumen Larven von neuen transgenen Stämmen die Regale. Sie setzt wie eine Handvoll anderer Forscher auf sogenannte Gen-Drives, die das Erbgut eines bestimmten Gens beeinflussen, um es schnell und irreversibel in der Bevölkerung zu verbreiten. Capurro arbeitet an einem Gen, mit dem Moskitozellen ein vom Dengue-Virus produziertes Enzym erkennen und ein Selbstzerstörungssignal auslösen können.

Solche Strategien sind möglicherweise schwieriger zu genehmigen, da sie eine gesamte Wildpopulation transgen machen würden. Laut dem Entomologen Zach Adelman von der Texas A & M University, College Station, sterben die transgenen Männchen von Oxitec und ihre Nachkommen innerhalb weniger Tage.

Langfristig stellen sich Adelman und Capurro eine Zeit vor, in der die Gesundheitsbehörden nach einer für sie am sinnvollsten erscheinenden Mückensorte suchen können. Einige möchten möglicherweise eine kostengünstige Option, für die beispielsweise keine unbefristeten Freilassungen erforderlich sind, wohingegen sich Bewohner in einigen Gegenden mit beißenden Frauen möglicherweise unwohl fühlen. Einige möchten vielleicht Ansätze kombinieren - die Bevölkerung niederzuschlagen, bevor ein neues Gen eingeführt wird. "In der Stadt gibt es eher einen Markt als ein Spiel", sagt Adelman.

Piracicaba will nicht auf diesen Markt warten - oder sogar auf definitivere Beweise dafür, dass die Mücken von Oxitec wirken. Laut Mello war es ein kalkuliertes Risiko, die erste Stadt in Brasilien zu sein, die für eine experimentelle Mückenbekämpfung bezahlte. "Alles, was Sie im öffentlichen Sektor tun, birgt Risiken", sagt er. "Aber ich denke immer noch, dass das größte Risiko darin besteht, Menschen sterben zu lassen, ohne ihnen irgendwelche Alternativen zu geben."

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